Histoire(s) de fous

De l’asile de vieux à l’EMS psychogériatrique

Posted in Divers by Guillaume Henchoz on 17 octobre 2009


Quelques jalons d’une histoire de la vieillesse à travers sa prise en charge en institution dans le canton de Vaud

Article initialement paru dans l’ouvrage collectif Au fil du temps, éd. Infolio, p. 68-75

Au fil du tempsest une publication de différents articles réunis par la fondation Claude Verdan dans le cadre d'une exposition concernant les différentes figures de la vieillesse

Au fil du temps est une publication de différents articles réunis par la fondation Claude Verdan dans le cadre d'une exposition concernant les différentes figures de la vieillesse

Différents types d’établissements se sont développés depuis la fin du XIXe siècle pour offrir aux personnes âgées des lieux de fin de vie. Ces institutions ne sont cependant pas homogènes et leur spécificité renseigne sur l’évolution de la perception de cette catégorie de la population. La vieillesse peut s’étudier à travers sa prise en charge institutionnelle.

Asiles, Maisons de vieux (XIXe)

L’histoire du placement des personnes âgées dans des homes ou des maisons de retraite dans le canton de Vaud a déjà fait l’objet d’une recherche[1]. Ce travail met en avant les profonds bouleversements que connaît l’accueil en institution au cours du XIXe siècle. Lors de cette période, on assiste à un processus qui voit naître des structures toujours plus spécialisées prenant en charge des catégories de population plus précises, plus affinées :

« Dans les secteurs médicaux, juridiques et éducatifs, ou à la frontière de ceux-ci, se multiplient et se diversifient les prisons, les colonies pénitentiaires, les maisons de corrections, les hôpitaux pour enfants, les asiles pour sourds, aveugles, débiles, etc. La séparation des âges de la vie se fera de plus en plus nettement, entre enfants, grands enfants, adultes puis vieillards. »[2]

Les personnes âgées sont un peu les parents pauvres de ce processus de spécialisation. Une première série d’institutions se met certes en place en Suisse romande dans la seconde partie du XIXe siècle[3]. Mais ces établissements, qui sont principalement destinés à une catégorie de la population âgée pauvre et indigente, se heurtent à de nombreuses réticences : on juge peu naturel d’extraire les « vieillards » du milieu dans lequel ils ont vécu jusqu’alors et on considère qu’il est du devoir des enfants de s’occuper de leurs parents âgés. Les autorités estiment donc que la prise en charge des personnes âgées qui nécessitent un accompagnement et une surveillance quotidienne est du ressort des familles ou d’un réseau d’accueil chez des particuliers. D’autre part, quand des problèmes de santé importants liés à l’âge se manifestent, le discours médical se laisse aller à un certain fatalisme, remettant en question la présence de « vieillards incurables » dans les structures de soin existantes. Aucune véritable solution n’est cependant proposée pour remédier au problème.

En 1887, premier d’une longue série, l’Asile des vieillards pauvres et malheureux de Lausanne voit le jour. Une différence de taille le distingue d’autres institutions : il est dirigé par une fondation et se trouve en dehors de la tutelle directe des pouvoirs publics. Ces derniers ont massivement investi dans l’élaboration d’asiles et d’hôpitaux dans la première partie du XIXe siècle, sans tenir compte de la catégorie des « vieillards », puis leur attention s’est portée sur d’autres infrastructures. Les établissements pour personnes âgées se développent dès lors sous la forme de fondations et l’Etat se borne à édicter un cadre législatif visant à la régulation de ces institutions. Cet état de fait perdure dans le paysage institutionnel actuel, qui voit de nombreuses structures privées ou fondations gérer les établissements médico-sociaux (EMS) du canton de Vaud.

Maisons de retraite, Etablissements médico-sociaux (XXe)

Sans parler de rupture, on peut observer un certain nombre de glissements qui vont transformer le visage des établissements au cours du XXe siècle. Le vocabulaire désignant les institutions permet d’éclairer ces modifications : on passe des « asiles de vieux » aux « maisons de retraite », puis aux « établissements médico-sociaux » en quelques décennies. Cette évolution sémantique reflète l’émergence d’éléments qui vont profondément modifier la situation. Progressivement, ce n’est plus la pauvreté de l’individu qui va déterminer le placement en institution, mais la maladie :

« Aujourd’hui, une maison de vieillards n’est plus un asile mais une pension et parfois une clinique spécialisée qui n’accueille plus les déshérités mais essentiellement des personnes dont la carrière a été bien remplie, dont les conditions de famille sont normales et qui n’est pas dépourvue de tout revenu, ne serait-ce que grâce à l’assurance vieillesse et survivants. »[4]

Alors que la prise en charge se professionnalise, les établissements s’organisent.  En 1959 est créée l’Association Vaudoise des Etablissements Médico-sociaux (AVDEMS). En plus d’un réseau d’institutions, l’AVDEMS devient une plateforme de discussions et de projets visant à traiter le placement des personnes âgées en institution, facilitant ainsi la gestion de cette classe d’âge à l’échelle du canton. Les premiers établissements fonctionnaient souvent sous la houlette d’un infirmier ou infirmière et employaient du personnel de maison pour effectuer les tâches quotidiennes (lessive, cuisines, jardinage, …). Dans la mesure du possible, les pensionnaires participaient aussi à ces activités. Comme sur le modèle de l’asile, l’occupation par le travail semble prévaloir. On note toutefois une différence de taille : les établissements d’internement considèrent le travail et l’occupation comme une thérapeutique pouvant, à terme, déboucher sur une rémission de la pathologie. En ce qui concerne les asiles pour vieillards, il est difficile d’admettre que cet aspect du traitement soit pris en compte. La professionnalisation du personnel est plus lente dans les maisons de retraites que dans les autres institutions d’internements. C’est surtout à partir des années 70 que des infirmières et parfois des physiothérapeutes et des ergothérapeutes viennent s’ajouter au personnel des établissements. Comme on le constate, « professionnalisation » signifie surtout « médicalisation ».

Un autre élément différenciant les premiers établissements des EMS plus récents est mis à jour par la sociologie. Les « asiles de vieux » s’organisaient autour d’une discipline rigoureuse. Les règlements étaient stricts et régissaient minutieusement la vie quotidienne des pensionnaires. L’EMS moderne relève moins de ce modèle-là. La dimension disciplinaire s’est en grande partie adoucie. Certains sociologues parlent même de « désinstitutionalisation »[5]. Sans adhérer pleinement à cette hypothèse, notons cependant que les établissements actuels procèdent à toutes sorte de négociations avec leurs pensionnaires. Ces derniers ne sont plus contraints de subir un rythme qui leur est complètement imposé.

Toutes les personnes âgées nécessitant une prise en charge hors de leur domicile ne se retrouvent cependant pas placées dans des établissements spécialisés. Beaucoup restent des usagers des infrastructures hospitalières. En Suisse romande, on constate leur présence dans de nombreux hôpitaux qui possèdent souvent une section pour « vieillards » située de préférence dans un service ou un bâtiment différents de celui des malades. Un état de fait que l’on remarque principalement à l’extérieur des grandes villes, ces dernières disposant davantage de structures spécialisées :

« L’accueil de vieillards en milieu hospitalier n’avait jamais vraiment disparu, malgré le développement d’une médecine de soins aigus sans cesse perfectionnée et l’apparition d’institutions de prise en charge de la vieillesse, mais elle revient en force au cours des années 1980. »[6]

C’est au croisement de ces différents types d’institutions (maison de retraite, home médicalisé, hôpital), qu’il faut saisir le développement d’un nouveau type d’établissement : l’EMS à vocation psychogériatrique.

Une nouvelle génération d’établissements

La psychogériatrie ne se définit pas à proprement parler comme une discipline médicale mais comme une « pratique multidisciplinaire qui a pour objet de soigner, d’apaiser et d’accompagner les personnes âgées qui souffrent de difficultés psychologiques ou de troubles psychiatriques, qu’elles aient ou non un état démentiel »[7]. Cette approche repose notamment sur l’existence d’un réseau de structures médico-sociales spécifiques. La spécialisation institutionnelle en psychogériatrie a pu prendre des chemins bien différents selon les établissements. Certains sont d’anciens homes ou maisons de retraites qui se sont dirigés vers la psychiatrie du sujet âgé, au fil de l’évolution des pathologies de leurs résidants. D’autres sont des constructions plus récentes qui s’articulent autour de concepts architecturaux modernes.

Il n’est pas aisé de différencier un EMS gériatrique d’un EMS psychogériatrique. Ces deux catégories d’établissements sont soumises aux mêmes règles. La Loi sur les établissements médico-sociaux (LEMS) ainsi que les Directives sur l’aménagement des établissements médico-sociaux (DAEMS) ne font pas expressément la différence entre ces deux types de structures. Certaines spécificités propres à l’institution psychogériatrique sont toutefois identifiables. A la médicalisation des structures gériatriques s’ajoute ici la nécessaire psychiatrisation des EMS psychogériatriques. On y trouve une attention constante portée sur la professionnalisation du personnel : les pathologies mentales des résidants nécessitent un personnel soignant qualifié et formé à la prise en charge psychiatrique. Les EMS psychogériatriques doivent également opter pour des choix architecturaux et des stratégies qui visent à resserrer l’accompagnement et la surveillance de leurs pensionnaires.

L’attention portée sur la professionnalisation du personnel, les problèmes de sécurité, le choix d’une catégorie de résidants en fonction de ses pathologies sont autant de lignes de rupture avec l’EMS gériatrique[8]. Comme ce dernier, l’EMS psychogériatrique est pris dans une tension entre dimension médicale et hôtelière. Il assume toutefois davantage l’aspect asilaire et hospitalier de son fonctionnement, tout en s’efforçant de respecter les choix et la volonté des résidants dans les limites de leur entendement et de leur autonomie.

Prolongements

Avec l’allongement de l’espérance de vie, l’apparition de la « grande vieillesse »[9] et l’augmentation massive des personnes âgées, les EMS sont amenés à jouer un rôle prépondérant dans notre société. Ils ne constituent toutefois pas la seule réponse au changement de la structure démographique de notre société. Un réseau de soins à domicile est également en place et permet de ne procéder au placement en institution qu’en dernier recours :

« La politique de la vieillesse s’oriente actuellement vers un maintien à domicile aussi prolongé que possible avant l’accueil en EMS, réservé de plus à des personnes très dépendantes. Mais cela engendre une forte assignation à résidence et une aggravation de l’image de marque de l’accueil institutionnel, confortable, sûr, mais réservé à une population abîmée. Il apparaît comme un mouroir doré. »[10]

Qu’ils le veuillent ou non, les établissements sont en passe de s’éloigner du modèle de la maison de retraite peu médicalisée, privilégiant un caractère hôtelier. Ils sont amenés, au contraire, à mettre l’accent sur une prise en charge plus hospitalière. La faible espérance de vie des personnes qui y sont placées ainsi que la nature de leurs pathologies amènent les institutions à se spécialiser dans des domaines tels que les soins palliatifs ou la psychogériatrie. On est bien loin du modèle de la maison de retraite du début du XXe siècle, institution charitable offrant le toit et le couvert à des personnes âgées nécessiteuses. Avec le recul, l’EMS psychogériatrique apparaît plutôt comme l’ultime avatar d’un processus de spécialisation et de médicalisation des institutions asilaires.

Bibliographie

COLLECTIF, Vieillir en Suisse : Bilan et perspectives, Berne : Office fédéral des imprimés et du matériel, 1995.

DONZE Pierre-Yves, Bâtir, gérer, soigner, histoire des établissements hospitaliers en Suisse romande, Genève : Georg, 2003.

HELLER Geneviève, Historique des maisons de retraite dans le Canton de Vaud, Rapport de recherche, Lausanne, 1994.

HELLER Geneviève, « De l’asile à l’EMS dans le canton de Vaud », in HELLER Geneviève (sous la dir.), Le poids des ans, Lausanne : Editions d’En Bas, 1994.

HENCHOZ Guillaume, Psychogériatrie(s) : Pratiques, idées et discours mise en valeur par la perspective historique, Rapport de recherche, 2008.

MALLON Isabelle, Vivre en maison de retraite, Rennes : Presses Universitaires de Rennes, 2004.

MONTFORT Jean, La Psychogériatrie, Paris : PUF, 1998.


[1] HELLER Geneviève, Historique des maisons de retraite dans le Canton de Vaud, Rapport de recherche, Lausanne, 1994.

[2] HELLER Geneviève, op. cit. p.4

[3] L’Asile Brousson à Yverdon en 1851, l’Asile des vieillards du Petit-Saconnex à Genève en 1856, l’Asile pour incurables à Saint-Loup, l’Asile des vieillards et incurables à Château-d’Oex en 1880.

[4] Rapport annuel de la Maison de Chailly, 1967, p.5, cité par HELLER Geneviève, op. cit., p. 45.

[5] Hypothèse notamment défendue par la sociologue française Isabelle MALLON dans son ouvrage Vivre en maison de retraite, Rennes : Presses Universitaires de Rennes, 2004.

[6] DONZE Pierre-Yves, Bâtir, gérer, soigner, histoire des établissements hospitaliers en Suisse romande, Genève : Georg, 2003, pp. 297-298.

[7] MONTFORT Jean, La Psychogériatrie, Paris : PUF, 1998, p. 3.

[8] L’auteur de cet article vient de produire une étude récente revenant plus précisément sur les spécificités des établissements psychogériatriques : HENCHOZ Guillaume, Psychogériatrie(s), Pratiques, idées et discours mis en valeur par la perspective historique, Rapport de recherche, Lausanne, 2008.

[9] La grande vieillesse ne correspond pas à une limite d’âge précise, mais à des « atteintes physiques et psychiques qui compromettent l’aptitude de la personne à faire face aux exigences de la vie quotidienne et demande la mise en place d’un dispositif de soutien ». COLLECTIF, Vieillir en Suisse : Bilan et perspectives, Berne : Office fédéral des imprimés et du matériel, 1995, p. 561.

[10] HELLER Geneviève, « De l’asile à l’EMS dans le canton de Vaud », in HELLER Geneviève (sous la dir.), Le poids des ans, Lausanne : Editions d’En Bas, 1994, p. 114.

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